Kreuzschmerzen als Volkskrankheit und Begleiter bei Profi- und Hobbysportlern

Bei der Behandlung von Kreuzschmerzen stehen neben Aufklärung und der Beratung zur ergonomischen körperlichen Aktivität auch die suffiziente medikamentöse Therapie im Vordergrund. Sowohl Warnhinweise hinsichtlich spezifischer Ursachen („red flags“) als auch Faktoren für die Entwicklung einer Chronifizierung („yellow flags“) müssen berücksichtigt werden. Sportler haben hinsichtlich Kreuzschmerzen insgesamt eine höhere Prävalenz.

Von Peter Machacek/Rüdiger Puff

Kreuzschmerzen sind eines der am weitesten verbreiteten Leiden in der zivilisierten Gesellschaft und dementsprechend häufig sind niedergelassene Ärzte mit diesem Schmerzbild konfrontiert. Die Lebenszeitprävalenz beträgt 60-85%, die Rezidivrate liegt bei 20-44% und erreicht bezogen auf die gesamte Lebensspanne bis zu 85%. Der gewaltige gesundheitsökonomische Faktor erklärt sich somit von selbst.

Der Begriff Kreuzschmerz (low back pain) bezieht sich auf Schmerzen im Bereich zwischen den 12. Rippen und den unteren Gesäßfalten mit oder ohne Ausstrahlung in ein oder beide Beine. Prinzipiell muss zwischen spezifischen und unspezifischen (eigentlich: unklaren) Kreuzschmerzen unterschieden werden.

Letztendlich muss festgehalten werden, dass degenerative Wirbelsäulenveränderungen einen gewissen Übergang zwischen den beiden Kreuzschmerzformen darstellen, da bei einem Großteil dieser Veränderungen Pathomorphologie und Beschwerden nicht eindeutig korrelieren.

Es wichtig zu berücksichtigen, dass ein Chronifizierungsprozess bereits 4 Wochen nach Schmerzbeginn bestehen kann. Von akut rezidivierenden Kreuzschmerzen spricht man, wenn nach 6 Monaten Beschwerdefreiheit eine neue Episode von Schmerzen auftritt.

Diagnostik

Die Basis für eine fundierte Diagnose ist eine detaillierte Anamnese und ein strukturierter klinischer Untersuchungsgang. Warnhinweise (Red flags Tab. 1) gehören unbedingt berücksichtigt und sollten ähnlich einer Checkliste durch den Arzt abgerufen werden. Aber auch scheinbar unwichtige Details können eine Diagnose wertvoll stützen. So weist z.B. bei einem Patienten mit Schmerzen beim Gehen die Beschwerdeerleichterung durch das Hinsetzen (sprich einer Flexion der LWS) auf das Vorliegen einer Vertebrostenose (Verengung d. Wirbelkanals) hin. Ein anderes Beispiel: hartnäckige Nachtschmerzen, die auf Aspirin gut ansprechen, lassen ein Osteoidosteom(knochenbildender, gutartiger Tumor) vermuten. Das ausführliche Patientengespräch ist für eine schnelle und vor allem richtige Diagnosestellung daher unverzichtbar.

Orientierend an der Anamnese wird die klinische Untersuchung angeschlossen:

• Inspektion (Gangbild, Schonhaltung, Beckenschiefstand, Verletzungszeichen)
• Palpation (Muskelhartspann, Druck,- oder Klopfschmerz)
• Bewegungsumfang der LWS im Stehen (Ante,- und Retroflexion, Seitneigung) sowie im Liegen (segmentale Untersuchung in Seitenlage)
• orientierende neurologische Untersuchung (Motorik, Reflexe, Sensibilität, Lasegue Zeichen – Dehnungsschmerz, Caudasymptomatik – Schädigung d. Nervenfasern, Babinski Zeichen – Reflex pathologisch)

Die klinische Untersuchung sollte strukturiert immer den gleichen Ablauf haben, sodass der Untersucher eine Routine beim Erkennen und Beurteilen von Normabweichungen erfährt.

Ein paar Beispiele:

• Eine schmerzhafte Retroflexion bzw. Seitneigung kann ein Hinweis für ein Facettensyndrom sein.
• Eine Schonhaltung im Sinne eines „Shiftes“, also einer Neigung des Oberkörpers zur Seite kann ein Hinweis für ein eingeengtes lumbales Neuroforamen (Öffnungen, durch die Rückenmarksnerven ziehen) an der gegenüberliegenden Seite sein.
• Ebenso kann ein Haltungsprovisorium auf Basis eines einseitig schmerzhaften Facettensyndroms entstehen
• Eine Stufenbildung der Dornfortsätze („Sprungschanzenphänomen“) weist auf eine Spondylolisthese (Wirbelgleiten) hin.
• Vor allem die neurologischen Untersuchungsschritte bedürfen einer bestimmten Aufmerksamkeit und Routine. Der Lasegue Test ist hier unerlässlich. Eine klassische „schöne“ Defizitsymptomatik wie aus dem Lehrbuch kommt jedoch viel seltener vor als ein diffuses Schmerzbild ohne eindeutiger radikulärer (von der Wurzel ausgehend) Zuordnung. Häufig ist es nur ein dezenter Hinweis (z.B. eine diskrete Reflexabschwächung im Seitenvergleich), der letztendlich den Weg zu einer radikulären Symptomatik weist.

Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass die meisten klinischen Untersuchungsgänge zwar Hinweise für Schmerzgeneratoren geben können, aber keine ausreichende Validität besitzen um z.B. einen Facettenschmerz eindeutig zu detektieren. Vor allem für die ISG- und Facettenschmerzen sowie den diskogenen (degenerativ) Schmerz gelten Röntgen gezielte Blockaden mit einem Lokalanästhetikum als zuverlässig und somit als „gold standard“. Zwar gibt es für das ISG mittlerweile gut belegte Provokationstests, diese reichen jedoch nicht aus, um z.B. die Indikation für eine Denervierung (Nervenausschaltung) zu stellen.

Die beste Datenlage hinsichtlich Validität hat der Lasegue Test, der beweisend für eine lumbale Nervenkompression ist.

Falls der gar nicht so seltene Fall eintritt, dass weder die Anamnese noch die klinische Untersuchung eine spezifische Schmerzursache vermuten lassen, sollte man sich nicht gleich auf den routinemäßigen Einsatz von Röntgenbildern und Laboruntersuchungen stürzen. Studien haben belegt, dass bei Schmerzpersistenz erst 4-6 Wochen nach Schmerzbeginn die Durchführung von bildgebenden Verfahren hinsichtlich der Erstellung einer spezifischen Diagnose Sinn macht. Es muss klar sein, dass Hinweise für spezifische Ursachen prinzipiell auch erst später im Krankheitsverlauf offensichtlich werden können. Dann ist die Durchführung einer Magnetresonanztomographie durchaus indiziert. Andererseits muss bedacht werden, dass wiederholte Bildgebungen den Chronifizierungsprozess auch verstärken und beschleunigen können.

Die Diagnose „unspezifischer Kreuzschmerz“ dient als Arbeitsdiagnose und der Verlauf soll anhand regelmäßiger Kontrollen mit Anamnese und Untersuchung dokumentiert werden.

Der spezifische Kreuzschmerz

Die Häufigkeit aller spezifischen Kreuzschmerzen wird in der Literatur mit 15% angegeben. Das würde bedeuten, dass für 85% aller Kreuzschmerzen keine eindeutige Diagnose gestellt werden kann. Dieser Überlegung widersprechen jedoch Arbeiten in denen z.B. alleine der diskogene Schmerz – bedingt durch Verletzung bzw. Degeneration des Anulus fibrosus(Gewebeschichten am Bandscheibenaußenrand) bis zu 39% aller Kreuzschmerzen verursacht.

Weiter werden Schmerzen, die durch degenerative Veränderungen der Facettengelenke verursacht werden noch häufig fehlinterpretiert und daher als unspezifisch beurteilt. Dasselbe gilt für das schmerzhafte Iliosacralgelenk (Kreuz-Darmbeingelenk). In einer Arbeit von DePalma et al. (PainMed 2011) werden die Facetten- und ISG Schmerzen mit jeweils bis zu 30% Prävalenz angegeben.

Zu den „anerkannten“ spezifischen Ursachen für Kreuzschmerzen zählen Neoplasien (Neubildungen von Körpergewebe), Entzündungen, Infektionen, Verletzungen, metabolische Knochenerkrankungen, psychische Erkrankungen sowie spezifische degenerative Veränderungen wie die fortgeschrittene Spondylolisthese, die aktivierte Facettenarthrose (Spondylarthritis) und schwerwiegende degenerative Bandscheibenerkrankungen die u.a. mit Nervenwurzelirritationen und Cauda equina (Neurologische Ausfälle im Rücken) Symptomatik einhergehen können.

Als klinische Kriterien für den spezifischen Kreuzschmerz werden die schon erwähnten „Red flags“ im Sinne von Alarmsymptomen gewertet (siehe Tab. 1). Diesen Symptomen soll umso mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden, umso eher die Beschwerden des Patienten auf einen atypischen Verlauf des Krankheitsbildes hindeuten.

Die Abklärung und Therapie des spezifischen Kreuzschmerzes erfolgen gemäß der Grunderkrankung. In der Praxis ist man sehr häufig mit bandscheibenbedingten Schmerzbildern konfrontiert. Wenn ein radikuläres Schmerzbild vorliegt ist der Verlauf hinsichtlich einer fortschreitenden Wurzelsymptomatik (progrediente Parese) als Warnsignal zu werten.

Bei einem akuten radikulären Schmerzbild ist als Erstmaßnahme eine schmerzarme Lagerung angezeigt (z.B. Stufenlagerung). Schmerzmedikamentös reicht die WHO Stufe I meist nicht aus, sodass man durchaus mit NSAR und leichten Opioiden beginnen kann. Bei einer neuropathischen Komponente hat sich die Anwendung von Antikonvulsiva (Arzneimittel zur Behandlung von Anfallserkrankungen)bewährt (z.B. Pregabalin). Wurzelinfiltrationen mit einem Lokalanästhetikum und Steroiden können gleich in der Praxis anhand anatomischer Landmarks oder bei entsprechender Infrastruktur unter dem Röntgen bildwandlergezielt erfolgen.

Der akute unspezifische Kreuzschmerz

Neben der Pharmakotherapie ist die ausführliche Aufklärung des Patienten über den Verlauf der Erkrankung entscheidend. Dem Patienten muss überzeugend vermittelt werden, dass akute unspezifische Kreuzschmerzen in der Regel einen gutartigen Verlauf haben und es sich hierbei um keine gefährliche Erkrankung handelt. Es gehört kommuniziert, dass es für den Verlauf besser ist, wenn die gewohnten Alltagsaktivitäten einschließlich der Arbeit fortgeführt bzw. möglichst bald wieder aufgenommen werden. Bettruhe soll vermieden und daher nicht verordnet werden.

Die Pharmakotherapie kann sich an dem WHO Stufenschema orientieren, unter Berücksichtigung der Kontraindikationen ist ein NSAR angezeigt (obligater Magenschutz, auch eine Kombination mit Paracetamol ist möglich). Bei Versagen dieser analgetischen Therapie ist die Anwendung von Opioiden angezeigt.

Während für die meisten physikalischen Maßnahmen keine klaren Empfehlungen möglich sind, für Wärmebehandlungen in Kombination mit Bewegungstherapien eine Evidenz im festgestellt.

Bei segmentalen Funktionsstörungen können adäquate manualtherapeutische Techniken hilfreich sein.

Der chronische unspezifische Kreuzschmerz

Die wichtigste Aufgabe bei der Behandlung eines akuten Schmerzbildes ist das Erkennen und rechtzeitige Beeinflussen eines Chronifizierungsprozesses. Der Übergang vom akuten zum chronischen unspezifischen Kreuzschmerz ist von psychosozialen Faktoren wesentlich mitgeprägt. Da diese Faktoren die Chronifizierung nachweislich begünstigen wurde eine Liste mit Warnfaktoren erstellt („Yellow flags“, siehe Tabelle 2). Wenn man den psychosozialen Hintergrund rechtzeitig in das Therapiekonzept miteinbezieht, können die Langzeitfolgen der Erkrankung (schwere Funktionseinschränkungen, Invalidität, sozialer Rückzug) limitiert werden.

Pharmakotherapeutisch haben sich NSAR(Schmerzmittel) einschließlich Coxibe (Entzündungshemmende Arzneistoffe) und Paracetamol bei anhaltenden Kreuzschmerzen als wirksam erwiesen. Wegen der bekannten gastrointestinalen Nebenwirkungen von NSAR müssen bei längerem Einsatz Wirksamkeit und Sicherheit gegeneinander abgewogen werden. Das Sicherheitsproblem haben auch die Coxibe nicht gelöst (bei KHK und Insultrisiko kontraindiziert). Auch die Anwendung von Opioiden hat sich bewährt, wobei sie nicht als Dauertherapien sondern mehr als mittelfristige Überbrückung bis zum Wirkungseintritt des Gesamttherapiekonzeptes gedacht sind. Vor allem hinsichtlich der aktuellen „Opiatkrise“ in den U.S.A. ist zu erwarten, dass die längere Anwendung dieser Substanzgruppe noch kritischer hinterfragt werden muss.

Bezüglich Co -Analgetika gibt es eine starke Evidenz für trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin) und selektive Serotonin/Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer. Antikonvulsiva sind beim neuropathischen Schmerz indiziert und spielen daher bei der Behandlung des unspezifischen Kreuzschmerzes eher eine untergeordnete Rolle.

Bei drohender oder bereits eingetretener Chronifizierung muss ein multimodales und multidisziplinäres Behandlungsprogramm zum Einsatz kommen. Eine Einzelintervention (z.B. ausschließlich medikamentöse Behandlung) ist nicht ausreichend. Mit dem Patienten sind realistische Therapieziele zu besprechen (z.B. berufliche Reintegration, Schmerzreduktion- und Kontrolle, aber nicht Schmerzfreiheit!). Diese Behandlungsprogramme werden in Rehabilitationseinrichtungen für den Stütz- und Bewegungsapparat auf Basis des medizinischen Leistungsprofils der PVA in vielen österreichischen Einrichtungen angeboten.

Auch die Kombination von Elektro- und Thermotherapie/Massage und Ultraschall gilt als wirksam (nicht jedoch deren Anwendung als Einzelmaßnahme).

Die wichtigste Maßnahme ist die Aktivierung des Patienten durch Physiotherapie. Sie soll dem Patienten einerseits die Notwendigkeit der Eigeninitiative sowie Schulung des Körperbewusstseins vermitteln und andererseits durch das Training von physiologischen Bewegungsabläufen mit kräftigenden und stabilisierenden Übungen eine präventive Funktion einnehmen.

Manualtherapeutische Techniken zur Lösung von Funktionsstörungen sind bei den Patienten empfohlen, die anhaltende Probleme bei der Verrichtung von gewohnten Alltagsaktivitäten haben.

Psychologische Interventionen haben in erster Linie das Ziel, bei der Schmerzbewältigung im Alltag zu helfen (bewältigungsorientierter und präventiver Ansatz, Verhaltenstherapie). Auch Entspannungsverfahren (Autogenes Training) sind bei chronischen Schmerzpatienten indiziert.

Bei schweren chronischen Kreuzschmerzformen sind multidisziplinäre Regime inklusive psychologischer Interventionen und arbeitsbezogener Rückenschule von hoher Intensität (≥5 Stunden pro Tag) angezeigt (sogenanntes „functional restoration program“). Diese Programme sollten gestuft in stationäre, tagesklinische und ambulante Phasen aufgebaut sein und beziehen sich nur auf die Aktivierung und Edukation des Patienten, d.h. keine ärztliche Intervention durch z.B. Infiltrationen oder physikalische Anwendungen.

Wirbelsäule und Sport

Auch bei Sportlern sind Beschwerden der Wirbelsäule eine der häufigsten Gründe für erzwungene Pausen. Hinsichtlich der Rückenschmerzen findet sich in der Literatur interessanterweise eine höhere Prävalenz sowohl bei Leistungs- als auch Hobbysportlern. Grundlegend kann dies mit dem Umstand erklärt werden, dass Bandscheiben zwar die Kompression zur Ernährung mittels Diffusion benötigen, aber die Frequenz der Kompressionen und die damit verbundene Kraft offensichtlich doch mit der Alterung korrelieren.

Es finden sich widersprüchliche Ansätze bei den Empfehlungen für Sport bei Wirbelsäulenschmerzen: sowohl für die durch Muskeltraining verstärkte Stabilisierung als auch die durch den Sport vermehrten Belastungen mit Verletzungsgefahren und vermeintlicher Beschleunigung der Degeneration finden sich Hinweise. Insgesamt ist die regelmäßige und moderate Sportausübung jedoch ein relevanter präventiver Schutz vor Rückenschmerzen.

Hinsichtlich der schmerzhaften Facettengelenke („Facettensyndrom“) spielt die Fehlbelastung bei Hyperlordose für gewisse sportliche Aktivitäten eine besondere Rolle. Vor allem beim Turnen und Speerwerfen besteht die Gefahr einer frühzeitig forcierten Hyperlordose mit konsekutiven Langzeitschäden: Bekannt ist zum Beispiel die Entwicklung einer Spondylolyse bei Kindern beziehungsweise Jugendlichen.

Die Hyperlordose kann aber auch die Degeneration der Bandscheiben beschleunigen. Dies erklärt sich damit, dass die optimale Belastung für eine gesunde Bandscheibe rein axial erfolgt. Dementsprechend sind Stellungen wie Flexion, Seitneigung oder Extension besonders anfällig für Überlastungen oder Verletzungen der Bandscheiben wenn zusätzlich Scherkräfte oder Rotationskräfte einwirken (z.B. beim Golfspieler)

Grundlegend ist eine ausreichende Entwicklung der paravertebralen Muskulatur essenziell zur Stabilisierung der Wirbelsäule und zur Kompensation der bei sportlichen Aktivitäten auftretenden Kräfte. Es ist belegt, dass die Degeneration eines Wirbelsäulensegmentes mit dem Grad des Muskelabbaus korreliert und beide Faktoren einen Einfluss auf den Kreuzschmerz haben.

Zusätzliche spielt auch das seitliche Profil, die sogenannte sagittale Balance, eine wichtige Rolle um Langzeitschäden zu vermeiden. Wichtiger Marker ist die Relation des Kopfes zum Körperschwerpunkt. Falls der Kopf vor dem Schwerpunkt liegt, steigen zum Beispiel die Belastungen auf die Brustwirbelsäule um ein Vielfaches. Kommt hier noch ein Streckdefizit der Hüften hinzu kann neben der dadurch verstärkten Hyperlordose auch der Muskeltonus der gesamten Wirbelsäule im Sinne einer Kontraktur schmerzverstärkend negativ beeinflussen.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass das Management des Kreuzschmerzes neben der Schmerzreduktion vor allem auf den Erhalt der Funktion im täglichen Leben zielt. Es gilt unbedingt eine Chronifizierung zu vermeiden und festzuhalten, dass regelmäßige Aktivität beziehungsweise gemäßigte Sportausübung die wichtigsten präventiven Faktoren beim Kreuzschmerz darstellen.